L’hospitalisation se fait la veille de l’intervention avec une durée prévue de 2 nuits après l’opération avant un retour à domicile. Une maison de convalescence n’est pas nécessaire. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par chirurgie coelioscopique, à l’aide de 5 cicatrices de 5 à 15 mm pratiquées dans la partie supérieure de l’abdomen, permettant l’introduction d’une caméra, de différents instruments, et de l’anneau lui-même.
Schéma 2 : Cicatrices de pose d’anneau de gastroplastie par coelioscopie
L’intervention dure de 30 minutes à 1 heure en général. Elle consiste à placer l’anneau à la partie haute de l’estomac, délimitant au-dessus de l’anneau une petite poche, d’une capacité de 15 ml environ. Il n’y a pas de section réalisée au niveau de l’estomac. L’estomac n’est pas modifié et il est toujours possible ultérieurement, si nécessaire, de restaurer une anatomie normale en enlevant l’anneau. Il s’agit d’une intervention réversible.
Le patient aura été averti de la possibilité, en cas de problème rencontré pendant l’intervention, de conversion en chirurgie traditionnelle, c’est-à-dire de devoir ouvrir plus grand la cavité abdominale. Après l’intervention, le patient restera deux heures en salle de réveil avant d’être redescendu dans le service ou en unité de soins intensifs. Avec une procédure coelioscopique, la récupération intégrale sur le plan physique est obtenue dans un délai de 8 à 10 jours à partir de l’intervention.
Cette opération est bien codifiée et de réalisation courante, mais comme dans toute opération chirurgicale certaines complications peuvent survenir : une réaction à l’anesthésie; une infection ; un saignement; une plaie d’un organe abdominal; surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile. On retrouve, dans la littérature un taux moyen de complications survenant pendant l’intervention faible ne dépassant pas 1.5% des gestes pratiqués. Il s’agit essentiellement du traumatisme instrumental d’un volumineux foie gauche, de plaies de la rate et de plaies de la paroi de l’estomac avec perforation.
Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. L’abord coelioscopique peut être converti en laparotomie (chirurgie classique par une grande cicatrice généralement médiane à cheval sur l’ombilic). Le taux de conversion moyen retrouvé dans la littérature est de 3.6% et diminue rapidement avec l’expérience des auteurs.
La pose de l’anneau par voie coelioscopique a permis de diminuer les complications post-opératoires et la durée d’hospitalisation des patients obèses par rapport à la chirurgie classique. Rarement, on sera dans l’impossibilité technique de mettre en place l’anneau : cela peut être dû à un foie trop gras, ou une conformation anatomique particulière. Cet échec est souvent mal vécu par le patient mais est le gage de la prudence de l’équipe chirurgicale.
La liste des complications décrites n’est pas limitative mais il est important de comprendre qu’un des objectifs de la consultation pré-opératoire est de permettre à votre chirurgien de mettre en balance les risques que vous prendriez en n’étant pas opéré avec les risques inhérents à une intervention. Si une indication opératoire a été retenue, à contrario de la chirurgie esthétique, c’est très vraisemblablement qu’il y aurait plus de risque à surseoir à une intervention. En cas de doute de votre part, n’hésitez pas à demander des précisions à votre chirurgien.
Comme incidents pouvant survenir après le geste chirurgical de pose de l’anneau, on retiendra qu’environ 10 % des patients verront apparaître des complications habituellement mineures. On citera en particulier des retournements de boîtier, des déconnections de cathéter, des glissements d’anneaux… Un autre incident post-opératoire propre à la chirurgie coelioscopique peut apparaître dès le lendemain de l’intervention. Il s’agit de vives douleurs des épaules liées aux gaz de cœlioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures. On évoquera le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire qui existe pour tout patient mais qui est largement majoré dans la population obèse. Afin de diminuer ce risque, il sera réalisé des injections sous cutanées d’héparine afin de fluidifier le sang. Ces injections débuteront habituellement le matin de l’intervention et se poursuivront 10 jours après l’opération. Rarement, on retrouve après l’intervention une intolérance alimentaire totale. Ceci est dû à un excès de graisse autour de l’estomac. En général elle cède avec un traitement médicamenteux, mais nécessite une hospitalisation plus longue de quelques jours. De manière peu habituelle, cette impossibilité à s’alimenter nécessitera d’enlever l’anneau.
A distance un certain nombre de complications peuvent apparaîtrent. Les érosions de la paroi de l’estomac par l’anneau restent rares et surviennent en général dans les 2 ans faisant suite à la mise en place de l’anneau. Cette complication survient dans moins de 1% des cas avec les anneaux que nous utilisons actuellement. Il s’agit de la migration intra gastrique de l’anneau, c’est-à-dire qu’il rentre dans l’estomac en traversant progressivement la paroi. C’est exceptionnellement douloureux. Le seul signe clinique est la reprise de poids, avec parfois une douleur entre les épaules. Cette complication est traitée par cœlioscopie et nécessite l’ablation de l’anneau. On retrouve également comme complication à distance les glissements et dilatations de poche gastrique (slippage): cette complication est plus fréquente (environ 3%). Elle peut être prévenue en évitant les vomissements et les boissons gazeuses. Elle se traduit par une impossibilité de boire des liquides et un reflux nocturne. En cas de douleur associée, elle nécessite une consultation en urgence pour dégonfler l’anneau. Le traitement consiste à dégonfler dans un premier temps l’anneau. S’il revient en place, il peut être regonflé prudemment, et le patient doit impérativement éviter de vomir. Si l’anneau ne revient pas en place, il est préférable de l’enlever et d’envisager une nouvelle procédure pour le traitement de l’obésité.
Bien que dans notre série le taux de mortalité péri-opératoire soit nul, une revue de synthèse australienne portant sur 35 études récentes évaluant les résultats des anneaux de gastroplastie posés par voie coelioscopique a retrouvé un taux de mortalité précoce post-opératoire de 0.07% (2/2807) et un taux de mortalité post-opératoire tardif moyen de 0.09% (1/1085).