La prise en charge thérapeutique de l’obésité consiste en première intention en un traitement médical et, en cas d’échec ou d’insuffisance de celui-ci, se discute un traitement chirurgical. Le By-pass est recommandé chez les patients mangeant trop, et reste indiqué chez les boulimiques, les grignoteurs ou amateurs excessifs de sucreries, sodas… (à la différence de l’anneau). La chirurgie est considérée avant tout comme un acte visant à prévenir le développement des problèmes médicaux relatés à la surcharge pondérale.
Bien sûr, à côté de cet aspect purement « médical », existent tous les problèmes vécus au quotidien par les personnes fortes ou très fortes : problèmes psychologiques, relationnels, difficultés à se mouvoir, à s’habiller, essoufflement … Ces problèmes, notre équipe les connaît bien mais ne peut en tenir compte que d’une façon limitée dans la décision qui sera finalement prise d’opérer ou non un patient pour lui faire perdre du poids. La chirurgie reste effectivement la dernière solution pour l’obtention d’une réduction pondérale stable. Il s’agit d’une intervention avec anesthésie générale. Elle a ses risques, ses complications potentielles. Elle n’est pas et ne doit pas être considérée comme une chirurgie de confort et, si le patient ne présente pas une surcharge suffisante que l’on mesure par l’index de masse corporelle, l’indication ne sera pas retenue. Le bilan d’évaluation pluridisciplinaire pré-opératoire comprend l’avis du médecin traitant, d’un psychiatre, d’un nutritionniste ou endocrinologue et du chirurgien.
Des avis complémentaires seront éventuellement demandés (cardiologue, pneumologue, anesthésiste…). La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires, chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :
Indications opératoires
- Patients avec un IMC > 40 kg/m²,
- Patients avec un IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, SAS, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes…)
- En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois,
- Chez des patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires,
- Chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
- Risque opératoire acceptable
- Age < 60 ans, les données actuelles ne permettant pas d’établir le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées.
Un certain nombre d’éléments peuvent contre-indiquer une intervention chirurgicale
- Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
- Incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
- Dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites (alcool, drogues…) et tabagisme actif non sevré
- Absence de prise en charge médicale préalable identifiée
- Maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme
- Contre-indications à l’anesthésie générale
- Troubles cognitifs ou mentaux sévères
A l’issue du bilan, si tous les intervenants s’accordent sur une indication opératoire, retenue de façon collégiale lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, le chirurgien remet au patient lors de la visite préopératoire un formulaire de demande d’entente préalable. Le patient devra la faire parvenir au médecin conseil de sa caisse de sécurité sociale, avec l’ensemble de son dossier de préparation à la chirurgie. Si tous les critères sont respectés le médecin conseil, qui a 15 jours à réception du document pour statuer, donnera son accord.