Les différentes opérations possibles en cas de cancer de l’oesophage ?

Les différents types d’opérations possibles sont dépendants de la localisation du cancer sur l’œsophage et d’éventuelles contre-indications du patient en particulier pour une ouverture du thorax. Les points communs aux différentes techniques sont :

• la gastrolyse (libération complète de l’estomac), qu’elle soit faite par laparotomie ou par laparoscopie,
• la gastroplastie réalisation avec l’estomac, d’un tube qui remplacera l’œsophage après avoir été monté dans le thorax,
• le curage ganglionnaire permettant d’enlever les ganglions péri-tumoraux.

A la suite de la gastrolyse, de la gastroplastie et du curage ganglionnaire, l’oesophage devra être totalement libéré par thoracotomie ou thoracoscopie droite ou gauche.

En cas de tumeur de l’œsophage bas située, on réalisera soit une anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y à la Roux (cf figure 1) qui ne nécessitera que l’ouverture de la cavité abdominale soit une intervention de Lewis Santy (cf figure 2) qui sera réalisée par thoracotomie droite (ouverture du thorax) associée à une laparotomie (ouverture de la cavité abdominale).

Schéma 1 : anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y à la Roux

Schéma 2 : intervention de Lewis Santy (oesogastrectomie polaire supérieure)

En cas de tumeur du tiers moyen ou supérieure de l’œsophage se discutera la réalisation d’une œsophagectomie totale (ablation de la totalité de l’œsophage) avec un rétablissement de la continuité digestive qui sera réalisée par une gastroplastie racordée par voie cervicale gauche.

Cette intervention sera alors réalisée soit selon une technique dite trois voies à l’aide d’une ouverture de la cavité abdominale, du thorax à droite le plus souvent et du cou en cervical gauche. Il s’agit alors de la technique d’Akiyama ou de Mac Keown (cf figure 3).

Mais dans certains cas, l’œsophagectomie totale peut également être réalisée selon une technique dite deux voies par laparotomie et abord cervical gauche sans nécessité d’ouverture du thorax ce qui simplifie les suites opératoires en particulier sur le plan ventilatoire.

Schéma 3 : oesophagectomie totale avec anastomose cervicale gauche

La chirurgie thoracique par thoracoscopie et la chirurgie oesophagienne robotique (chirurgie assistée par un robot)

L’intérêt de la thoracoscopie et de la coelioscopie (diminution de la douleur post-opératoire, la rapidité de récupération, diminution de la durée d’hospitalisation) a conduit à adapter la thoracoscopie, la coelioscopie et la chirurgie Robotique à la chirurgie de l’œsophage pour certains cas sélectionnés.

Aujourd’hui, l’expertise coelioscopique et robotique des chirurgiens de l’HPJM a permis d’appliquer ces nouvelles procédures à certaines interventions de chirurgie thoracique et oesophagienne. Sur l’Hôpital Mermoz, toutes les semaines il est effectuée des chirurgies thoraciques et digestives même majeures (oesophagectomie, lobectomie pulmonaire, pneumonectomie, hépatectomie, gastrectomie totale, partielle, DPC, pancréatectomie centrale…) avec un Robot chirurgicale, par thoracoscopie et par coelioscopie.

Les patients auront alors une durée d’hospitalisation plus courte avec moins de douleur et un retour plus rapide à la vie normale. Bien entendu, comme dans toute opération chirurgicale il peut exister, en plus des complications spécifiques à la chirurgie pulmonaire, certaines complications comme une réaction à l’anesthésie, une infection, un saignement, une plaie d’un organe abdominal de voisinage, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile.

Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées.

L’abord thoracoscopique et robotique peut être converti en thoracotomie (chirurgie classique par une grande cicatrice généralement sur le côté du thorax entre les côtes).

Le taux de conversion moyen retrouvé dans la littérature est de 30% et diminue avec l’expérience des praticiens (8 à 10% dans notre expériences).