La première étape est de faire le diagnostic de transsudat ou d’exsudat. Pour cela, une simple ponction pleurale sous anesthésie locale est suffisante. Elle consiste à prélever un échantillon de liquide pleural qui est confié au laboratoire. Si l’examen du liquide conclut à un transsudat, il n’est pas nécessaire de faire d’autres explorations pleurales puisqu’il ne s’agit pas d’une maladie de la plèvre elle-même, et il faut s’orienter vers une autre cause. Le traitement des épanchements transsudatifs repose sur le traitement de la maladie générale qui est responsable de la pleurésie. Par exemple : traitement cardiologique lorsque l’épanchement est dû à une insuffisance cardiaque.
S’il s’agit d’un exsudat, il est important de déterminer la maladie pleurale ou pulmonaire responsable. La ponction pleurale permet également de faire une étude cytologique (recherches de cellules anormales) et bactériologique (recherche de microbes). La biopsie pleurale à l’aiguille donne un diagnostic dans environ un tiers des cas. Cet examen ne nécessite pas d’hospitalisation et dure quelques minutes. Il est pratiqué sous anesthésie locale à l’aide d’une aiguille spéciale qui permet de prélever un fragment de plèvre. Lorsque le diagnostic n’a pas été obtenu par les 2 examens précédents, il faut parfois avoir recours à une thoracoscopie. Par ailleurs, lorsque l’épanchement est important et qu’il entraîne une gêne respiratoire importante, il faut l’évacuer partiellement ou totalement, soit par une ponction à l’aiguille sous anesthésie locale, soit par un drainage pleural. On met en place un petit drain (ou tuyau) dans la cavité pleurale, sous anesthésie locale. Le drain est relié à une aspiration pendant 2 à 3 jours en moyenne.
La chirurgie de la pleurésie survient dans plusieurs cadres : soit elle entre dans une conduite thérapeutique adaptée et discutée en réunion oncologique pour permettre un meilleur confort chez un patient atteint d’une pleurésie métastatique et nécessitant des ponctions régulières, soit il s’agit d’une pleurésie de cause indéterminée et là, l’intervention est à la fois à visée diagnostique (biopsies) et thérapeutique par un talcage pour obtenir symphyse pleurale (c’est à dire qu’on “recolle” les 2 feuillets de la plèvre).