Le traitement à visée curative reste basé sur l’exérèse chirurgicale : gastrectomie totale ou partielle avec curage ganglionnaire. La gastrectomie totale est nécessaire pour les cancers de la partie supérieure de l’estomac et du cardia. La gastrectomie partielle est parfois suffisante pour les cancers distaux. Ces opérations se font le plus souvent par laparotomie c’est-à-dire par une large ouverture de la cavité abdominale avec une place limitée pour la coelioscopie comme nous le verrons dans le chapitre suivant.
La gastrectomie totale (ablation complète de l’estomac) consiste à réaliser une ouverture de la cavité abdominale et à sectionner l’œsophage qui aura été abaissé par voie abdominale. On sectionnera également le duodénum à la sortie de l’estomac en aval du pylore (cf. schéma 1). Ce geste permettra l’ablation complète de l’estomac est également la réalisation d’un curage ganglionnaire dont l’étendue est limitée habituellement à 2 relais, ces derniers étant variables selon la situation du cancer sur l’estomac. Ce curage ganglionnaire permet une stadification précise du cancer. L’extension de l’exérèse à la rate, au pancréas voire au colon n’est envisagée qu’en cas de nécessité.
Schéma 1 : gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y à la Roux
Dans le cas du cancer du cardia qui est l’atteinte de la partie la plus haute de l’estomac, certaines formes rejoignent le traitement des cancers du bas œsophage et peuvent nécessiter la réalisation d’une oeso-gastrectomie polaire supérieure dite de Lewis Santy (cf. schéma 2) qui associera une ouverture de la cavité abdominale (laparotomie) à une ouverture de la cage thoracique (thoracotomie droite).
Schéma 2 : intervention de Lewis Santy (oeso-gastrectomie polaire supérieure)
Certaines localisations des cancers de l’estomac en particulier de la région antro-pylorique pourront permettre la conservation de la partie la plus haute de l’estomac par la réalisation d’une gastrectomie partielle appelée gastrectomies des 2/3 ou des 4/5ème. (cf. schémas 3 et 4)
Schéma 3 : gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale termino-latérale (sur anse en Y à la Roux)
Schéma 4 : gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale termino-latérale (Intervention de Finsterer)
Gastrectomies atypiques – gastrectomies partielles n’interrompant pas la continuité digestive
En dehors de l’adénocarcinome gastrique, il existe d’autres types histologiques de cancer de l’estomac. En particulier, il existe une tumeur digestive rare pouvant se développer dans la paroi de l’estomac qui s’appelle une GIST. Anciennement appelée tumeur stromale, la nouvelle nomenclature lui a fait prendre un nom anglo-saxon : « Gastro Intestinal Stromal Tumor ». Il s’agit d’une tumeur présentant principalement une agressivité locale sans extension à distance en particulier ganglionnaire et pouvant être traitée par une résection limitée de l’estomac. Les GIST de l’estomac se prêtent bien à un traitement par voie coelioscopique correspondant à une gastrectomie atypique autrement appelée « gastrectomie partielle n’interrompant pas la continuité digestive ». (cf. schéma 5)
Schéma 5: Gastrectomie coelioscopique atypique (gastrectomie n’interrompant pas la continuité digestive)
Cette gastrectomie coelioscopique étant beaucoup moins agressif que par laparotomie , le patient aura donc moins de douleurs et retrouvera son état de base bien plus rapidement qu’avec une gastrectomie classique.